Jeong Hwan Kim, Niloufar Nouri Mahdavie and Carla A. Evans

Introduzione

La preparazione ortodontica pre-chirurgica era poco diffusa fino al 1960. Tuttavia, il progresso delle tecniche chirurgiche e l’aumentare del numero di pazienti decisi a sottoporsi alla chirurgia ortognatica, fece sì che l’attuale approccio terapeutico si diffondesse sospinto dal desiderio di raggiungere risultati estetici ottimali.

Questo approccio prevede un trattamento ortodontico pre chirurgico attraverso il quale ottenere la decompensazione e l’allineamento degli elementi dentari. Al giorno d’oggi, la gran parte dei trattamenti di chirurgia ortognatica presentano due fasi ortodontiche che si collocano prima e dopo l’intervento chirurgico. Tra i principali svantaggi di questo approccio abbiamo: la durata della terapia ortodontica, il temporaneo peggioramento dell’estetica facciale e l’impossibilità di programmare la data dell’intervento. Questi aspetti spesso sono in grado di scoraggiare il paziente dall’intraprendere tale percorso.

Recentemente un nuovo approccio si sta diffondendo e tale cambiamento è sostenuto dalla possibilità di poter ottenere dei risultati immediati. Questo approccio, definito “Surgery First”, consente di eliminare o ridurre il trattamento ortodontico pre chirurgico, riposizionare chirurgicamente i mascellari nella posizione desiderata e eseguire una breve terapia ortodontica subito dopo. Tale metodica risulta essere molto vantaggiosa per il paziente che può apprezzare fin da subito i miglioramenti riguardanti l’estetica facciale e ridurre significativamente la durata della terapia ortodontica.

Background

Il primo intervento di chirurgia ortognatica fu eseguito da Hullihen nel 1848 e da allora nuove tecniche e metodiche sono state introdotte. La chirurgia ortognatica nel corso degli anni si è così sviluppata consentendo il trattamento di gravi malocclusioni che la sola ortodonzia non sarebbe riuscita ad affrontare e risolvere. Fino al 1960 il trattamento ortodontico pre chirurgico non era diffuso e infatti il primo intervento realizzato da Hullihen consentì, senza l’ausilio della terapia ortodontica pre chirurgica, di correggere un grave caso di protrusione dento alveolare mandibolare creando un rapporto occlusale di testa a testa anteriormente.

Le principali problematiche correlate con la terapia ortodontica sono rappresentate dalla sua durata e dal peggioramento dell’estetica facciale dovuto alla decompensazione dentale. La durata della terapia è stato stimato essere compresa tra i 7 ed i 47 mesi (Luther et al., 2003) e si è visto inoltre che in tale arco di tempo si può avere un aumento della suscettibilità dell’individuo alla carie, alla malattia parodontale e un’influenza negativa sulla compliance del paziente.

Oltre a tali motivazioni un’ altra ragione che guida verso la scelta della surgery first è la possibilità di ridurre i tempi del trattamento ortodontico dopo l’intervento chirurgico (Yu et al., 2010; Villegas et al.,2010; Liou et al., 2011a, 2011b). Ciò è possibile grazie alla risoluzione delle alterazioni a livello scheletrico, ma anche dei tessuti molli, che consente all’ortodontista di eseguire la terapia una volta ristabilita una condizione di equilibrio tra le varie componenti. l’altro meccanismo proposto per spiegare tale riduzione della durata è un aumento della porosità dell’osso corticale che provoca una riduzione della resistenza allo spostamento dentale ( Wilcko et al., 2009). Inoltre è stato mostrato anche che, dopo la chirurgia ortognatica, si verifica un aumento dell’afflusso sanguigno correlato con una migliore guarigione post operatoria ed un aumento del turnover osseo e ciò potrebbe potenzialmente velocizzare il trattamento ortodontico.

I vantaggi fin qui elencati sono molti ma la considerazione più importante da fare è che tale approccio, a causa della sua complessità, richiede una stretta collaborazione tra due esperte e qualificate figure ossia il chirurgo e l’ ortodontista; entrambe devono partecipare alla fase di programmazione che in questa complessa procedura rappresenta un momento cruciale del trattamento.

La surgery first può essere utilizzata per trattare una varietà di casi tuttavia ci sono dei criteri specifici affinchè un caso possa essere considerato ideale per la surgery first. Una situazione ideale si ha se la malocclusione che accompagna la malformazione scheletrica è caratterizzata da un affollamento lieve-moderato, da incisivi superiori ed inferiori aventi una normale inclinazione o lievemente proclinati o retroclinati, da una minima discrepanza trasversale. (Liou et al., 2011a,2011b).

Anche se la surgery first può essere applicata sia alle seconde che alle terze classi la maggioranza dei casi trattati sono delle malocclusioni di terza classe con associate le caratteristiche precedentemente riportate. Una possibile spiegazione può essere che le terzi classi presentano una maggiore disarmonia a livello dei tessuti molli. Spesso le seconde classi possono essere mascherate attraverso uno spostamento anteriore della mandibola mentre uno spostamento in senso opposto della mandibola per mascherare la terza classe non è possibile. La decompensazione degli elementi dentari nei pazienti con terza classe provoca un peggioramento del profilo del paziente. Inoltre tali pazienti sembrano raccogliere maggiori benefici con la surgery first rispetto alle seconde classi e ciò fa sì che questo approccio sia più ricercato. Inoltre nei pazienti che presentano una seconda classe l’avanzamento di una mandibola retrusa nella sua corretta posizione può causare un temporaneo cross bite anteriore peggiorando l’estetica del paziente fin quando il trattamento ortodontico non riesce a correggere l’inclinazione degli incisivi inferiori; questo evento non è in linea con i principi della surgery first.

Spesso i pazienti che si rivolgono all’ortodontista per correggere le loro alterazioni dento scheletriche sono spinti da motivazioni estetiche. La surgery first consente di evitare il peggioramento estetico dovuto alla compensazione dentale e ottenere dei risultati immediati nel momento in cui viene eseguito l’intervento chirurgico e di avere una migliore compliance da parte del paziente. Inoltre consente di programmare la data dell’intervento permettendo al paziente di scegliere il timing a lui più congeniale. Con la surgery first si ha anche una riduzione della durata del trattamento di 12-18 mesi eliminando la fase della terapia ortodontica pre chirurgica.

La riduzione della durata del trattamento con la surgery first è dovuta alla risoluzione delle alterazioni a livello scheletrico e dei tessuti molli e al regional acceleratory phenomenon.

La risoluzione delle alterazioni a livello scheletrico e dei tessuti molli consente all’ortodontista di eseguire la terapia una volta ristabilite delle condizioni di armonia tra i componenti. Per esempio in una terza classe scheletrica la relazione tra gli incisivi superiori ed inferiori non è ideale. La disarmonia tra i due mascellari causa la compensazione dentoalveolare nel tentativo di mantenere il contatto tra i denti. Questo spesso provoca una proclinazione degli incisivi superiori ed una retroclinazione degli incisivi inferiori nel tentativo di ridurre l’overjet negativo.

RAP

Il regional acceleratory phenomenon è stato ben descritto da Frost nel 1993. Dopo un’osteotomia si assiste ad un incremento del rimodellamento osseo a livello dei tessuti in guarigione. Questo fenomeno è stato utilizzato dagli ortodontisti dopo la chirurgia ortognatica per accelerare il movimento dei denti. Attraverso la surgery first questo periodo di rapida attività metabolica può essere sfruttato per rendere la terapia ortodontica più rapida.L’estensione e la durata della finestra temporale all’interno della quale avviene tale fenomeno è oggetto di discussione. Per comprendere ciò sono stati valutati dei marcatori del metabolismo osseo in campioni di sangue prelevati dai pazienti. La fosfatasi alcalina e il telopeptide C-terminale del collagene di tipo 1 sono i due marcatori studiati. Il primo è associato con l’attività osteoblastica mentre il secondo è un prodotto del riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti. I risultati di uno studio hanno mostrato che la chirurgia ortognatica innesca tre-quattro mesi di intensa attività osteoclastica e cambiamenti metabolici a livello dento alveolare (Liou et al., 2011). Questo breve periodo di rap è una possibile spiegazione alla base della riduzione della durata del trattamento ortodontico. Il Rap non è proprio solo della surgery first ma si ha anche nell’approccio convenzionale, tuttavia la surgery first utilizza questa opportunità per velocizzare il processo di decompensazione (fase che richiede più tempo) cosa che non è possibile con l’approccio convenzionale. La durata della finestra temporale all’interno della quale è possibile sfruttare il rap è ancora sconosciuta.

La fase della programmazione in questo approccio svolge un ruolo fondamentale. Come in ogni trattamento ortodontico è necessario innanzitutto realizzare delle foto intraorali ed extraorali e delle radiografie. L’ortodontista pianifica l’intervento chirurgico sui modelli in modo tale da ottenere un’occlusione stabile. I denti saranno decompensati e riportati ad una normale posizione ed angolazione dopo la chirurgia, perciò l’occlusione transitoria deve consentire il movimento dei denti dopo l’intervento. Gli incisivi non possono essere utilizzati come una guida per prevedere l’occlusione finale nei casi di surgery first, la relazione tra i molari può essere invece usata come punto di partenza. L’inclinazione degli incisivi superiori è importante per determinare se sono necessarie delle estrazioni. Se gli incisivi superiori sono eccessivamente proclinati potrebbero essere considerate delle estrazioni dentarie per consentire la retrazione degli incisivi superiori nel periodo post operatorio. Se l’inclinazione degli incisivi superiori è minore di 53-55 gradi l’estrazione deve essere considerata. Un’altra possibilità prevede il cambiamento di posizione dell’intero mascellare così che il piano occlusale sia più ripido e rendendo gli incisivi superiori più verticali. Un’altra opportunità è quella di distalizzare i segmenti posteriori del mascellare attraverso della placche zigomatiche come mostrato da Nagasaka e Villegas aprendo così lo spazio per retroclinare gli incisivi mascellari.

Quando i modelli dell’arcata superiore ed inferiore sono messi in occlusione la dimensione trasversale delle arcate non sempre consente una perfetta interdigitazione. La dimensione trasversale spesso rappresenta una sfida nel momento in cui viene fatta la simulazione dell’intervento sui modelli nei casi di surgery first. La linea mediana deve coincidere ed un adeguato overjet deve essere stabilito su entrambi i lati dell’arcata. A seconda del grado di discrepanza tra le due arcate l’ortodontista può risolvere il problema attraverso delle osteotomia segmentarie nei casi più gravi o può pianificare di risolvere il problema dopo l’intervento attraverso archi ed elastici.

La fase che richiede più tempo nella preparazione della surgery first è la previsione dell’occlusione finale basata sulla attuale posizione dei denti. L’esperienza è in questa fase fondamentale per l’ortodontista. Il termine intended transitional malocclusion è utilizzato per descrivere l’occlusione che sarà usata per fabbricare lo splint chirurgico ed è quindi la guida per il chirurgo durante l’intervento. L’ ITM deve essere stabile abbastanza da consentire una fabbricazione predicibile dello splint ed i movimenti scheletrici. Perciò almeno un contatto a tre punti deve essere stabilito tra il modello superiore e quello inferiore quando viene decisa l’ITM. Nei casi in cui tale occlusione temporanea non possa essere stabilita è consigliabile iniziare alcuni movimenti ortodontici in modo da risolvere delle interferenze e consentire di stabilire una più stabile malocclusione transitoria. In una terza classe scheletrica dopo la chirurgia una malocclusione di prima o seconda classe viene stabilta con le caratteristiche della compensazione dentale tipiche di una terza classe. La decompensazione dei denti è eseguita dopo l’intervento.

Variazioni del protocollo

Mentre le sequenze di trattamento sono simili, differenti protocolli sono stati utilizzati riguardo la preparazione il paziente all’intervento, l’ esecuzione dell’intervento e l’avvio della terapia ortodontica. Gli ortodontisti spesso hanno le loro preferenze sviluppate nel corso di anni di pratica. In molti casi i brackets ed i fili sono posizionati prima dell’intervento. Mentre alcuni clinici preferiscono fissare il filo direttamente sulla superficie dei denti, altri scelgono di usare degli attacchi ortodontici convenzionali. Sebbene fissare il filo direttamente sui denti sia molto veloce, risulta esssere un problema dopo l’intervento posizionare il bracket e provoca notevole disagio nel paziente. Differenti tipi di filo sono stati utilizzati prima dell’intervento. A differenza della chirurgia ortognatica tradizionale nella surgery first i trattamenti di livellamento ed allineamento non sono stati ancora effettuati e ciò rende difficoltoso il posizionamento del filo. Alcuni ortodontisti preferiscono piazzare un arco in filo passivo adattato a ciascun dente in modo da prevenire i movimenti dentali. La prima preferenza dell’autore è quella di utilizzare dei brackets con slot da 0,022 ed arco passivo in filo d’acciaio da 0,017×0,025. Altri ortodontisti preferiscono usare fili in nichel titanio durante l’intervento. Infine pochi ortodontisti preferiscono non posizionare fili durante l’intervento. L’utilizzo del nichel titanio si traduce in un movimento dentale subito dopo l’intervento e questo può essere un vantaggio. Tuttavia facendo così l’ortodontista perde la possibilità di osservare la stabilità della correzione chirurgica prima di iniziare il movimento dentale.

Il rap non solo interessa il movimento dentale ma può interessare anche l’osso alveolare. La preferenza dell’autore è quella di usare fili ed elastici immediatamente dopo l’intervento per prevenire movimenti indesiderati del processo alveolare e aspettare per circa 4-6 settimane dopo l’intervento. L’uso dello splint chirurgico inoltre prima e dopo la chirurgia varia tra gli ortodontisti. Alcuni lo usano durante l’intervento altri invece preferiscono usarlo da 1 a 4 settimane dopo l’intervento e qualora sia presente un open bite l’uso di elastici tra lo splint e le mini viti o lasciare lo splint per un periodo di tempo più lungo. Anche durante il periodo post operatorio l’autore preferisce l’utilizzo di elastici verticali e consente al morso di assestarsi ed alla compensazione dentale di risolversi.

Uso di ancoraggi scheletrici in surgery first

Negli anni recenti i dispositivi provvisori di ancoraggio sono divenuti molto popolari. L’uso di ancoraggio scheletrico rende più predicibili i movimenti ortodontici e minimizza gli effetti indesiderati. Alcuni autori hanno posto molta enfasi sull’uso di mini placche e mini viti per controllare l’inclinazione degli incisivi superiori e prevenire recidive nei casi di terza classe con cross bite anteriore. Attraverso l’utilizzo di questi dispositivi di ancoraggio gli ortodontisti cercano di avere un sistema di back up che possa aiutarli nella fase ortodontica post chirurgica. L’uso dei dispositivi provvisori di ancoraggio è ancora più cruciale nei casi complessi quando estrazioni ed osteotomie segmentarie sono state eseguite.

Svantaggi

Predire l’occlusione finale è la maggiore sfida con la surgery first. In molti casi il modello superiore e quello inferiore non possono essere posizionati in un’occlusione ideale a causa delle numerose interferenze dentali. Se predire l’occlusione finale non è possibile o la pianificazione non è accurata il risultato sarà lontano da quello ideale. I casi che richiedono estrazioni sono i più difficili da pianificare. Quando fili in acciaio sono posizionati prima dell’intervento questi devono essere fissati passivamente sulla superficie di ciascun dente e questo può essere difficoltoso qualora i denti siano ruotati o disallineati. Alcuni ortodontisti fissano i fili direttamente sulla superficie del dente per semplificare la procedura ma ciò causa un maggior rischio di fallimento durante l’intervento e la necessità di un altro appuntamento all’inizio della terapia ortodontica per eseguire il bandaggio.

Per sfruttare al massimo il rap la chirurgia di entrambi i mascellari è da preferire.

Leave a Comment